■エントリーするライブ（収録）を選んで下さい*
1/16(日)タケニスズメTV生配信版２０
※定員に達した場合お断りする場合もございます。
※エントリーフィーはライブ当日お支払い下さい。

■エントリーするグループ・芸名等を教えてください
グループの構成*： ピン（１名） コンビ（２名） トリオ（３名） カルテット以上（４名以上）
グループ名(ピンの方は芸名)*：
グループ名の読み方：
グループの構成メンバー全員の名前（芸名）と生年月日（西暦）*：

■代表者またはフォームを記入している方の情報を教えて下さい。
名前（本名）*：
名前（ふりがな）：
住所*：
電話番号*：
メールアドレス*：
職業：プロ芸人 フリーター 正社員 学生 無職 その他
今後、ライブ・イベントに出演できる機会があれば、ティーライズから連絡してもいいですか？
OK　 NG

■確認事項
エントリーされたイベントの模様は、合同会社ティーライズ（以下、甲）にて撮影・収録し、Web放映・TV放映・DVD含む映像商品化等、一切の二次利用を行う可能性がありますが、参加者に対する出演料・肖像権使用料等の対価は発生しません。また、映像・音声収録物及び写真については、甲に著作権が帰属するものとします。各参加者は、本エントリーの記入・送信をもって、以上の条件を承諾したものとみなします。
確認事項読んだらチェック※チェックがない場合はエントリー完了しません。

■１８歳以下の方は読んで下さい
１８歳未満の方は、保護者の承認を得てからの出演になります。
承認済みの場合は、保護者の氏名と連絡先（電話番号など）を記載して下さい。
保護者氏名：
保護者連絡先：

■アンケート等
今までIGINARI LIVEを見たことありますか？
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その他通信事項

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